Д.А.Кутузова, к.пс.н.

 

 

Письменное терапевтическое вмешательство и задания для самостоятельной работы могут обеспечить форму реабилитации и терапии, которая отличается низкой стоимостью. В настоящее время сотрудники государственных центров психологической, социальной и медицинской помощи нуждаются в методах, больше ориентированных на самостоятельную работу клиентов. С точки зрения затрачиваемых средств, эффективными при прочих равных условиях являются те техники и способы помощи, которые являются более краткосрочными, которые могут проводиться не профессионалами, а добровольцами, получившими некоторое образование, и могут проводиться амбулаторно или даже на дому. Структурированные упражнения на письменное самовыражение удовлетворяют этим критериям. Их можно использовать и в ситуации групповой терапии. Задания на письменное структурирование опыта и переживаний могут использоваться как в традиционной психотерапии один на один, так и при работе с сообществами, где нет ограничения по количеству участвующих в упражнении людей. Необходимо исследовать подходящие способы и точки внедрения этих программ, например, после терактов или стихийных бедствий - на рабочих местах, в школах, возможно, привлекать людей или сообщать им о возможности участия в подобных программах через средства массовой информации, материалы для самопомощи и сайты в Интернете.

 

 

Письменные терапевтические вмешательства – это шаг вперед от привычной очной терапии, основанной на разговорах. Данный подход подразумевает совсем другой набор предположений о человеческой природе и о том, когда и каким образом следует осуществлять вмешательство. Это требует определенного сдвига в понимании того, каким образом психологическое вмешательство может осуществляться на расстоянии. При разговорной терапии для некоторых терапевтов стиль взаимодействия или фактор личного присутствия более важен, нежели метод. При так называемом дистантном письме, при использовании «рабочих книг» или структурированных письменных заданий метод значительно более важен, нежели стиль поведения терапевта или факт его личного присутствия. Стиль одного терапевта явно отличается от стиля другого, тогда как в структурированных письменных заданиях разнообразия меньше, больше единообразия. Однако рабочие книги могут быть очень тщательно «заточены» под особенности конкретного человека и проблемы, с которыми он сталкивается.

 

 

Несмотря на то, что люди часто хотят обсуждать стрессовые события с другими, различные факторы могут ограничить подобные обсуждения. Социальные ограничения, проблема мобильности, отсутствие доступа к адекватным сервисам и услугам, личные ограничения могут практически свести на нет вероятность того, что человек будет обсуждать стрессовые или травматические переживания с другими. Письменное изложение ситуации и ее управляемое, структурированное осмысление преодолевает многие из этих барьеров, обеспечивая метод выражения мыслей и чувств, связанных со стрессом, практически в любых условиях и без каких-либо неблагоприятных последствий для взаимоотношений с другими людьми. Конечно, это совсем не новая идея. Поэты и романисты практически всех культур в течение столетий рассматривали письмо как способ трансформации травмы и исцеления себя и других.

Когда человек встраивает себя в общество посредством записи историй, это позиционирует его как автора, как человека, чей опыт достоин того, чтобы быть рассказанным и прочтенным, как человека, чьи интерпретации придают смысл событиям, человека, который заслуживает отклика и как человека, который сохранится в будущем посредством того, что он написал. Его возможно теперь представить, интерпретировать, выразить ему почтение за счет чтения его текстов.

 

 

Люди, определенным образом ведущие дневник в соответствии с заданными психотерапевтом блоками вопросов, сообщают о более высоких результатах в сфере посттравматического роста. Интересный вопрос по поводу письменных упражнений подразумевает, собственно, о чем люди должны писать, чтобы у них улучшалось здоровье? Результат зависит по большей части от тех механизмов, которые, как мы считаем, лежат в основе той пользы, которую приносит письмо. Если нужно преодолеть эмоциональное подавление, тогда надо писать про травму, о которой человек никому не рассказывал. Если задача – справляться с негативными эмоциями, тогда можно писать о любых негативных эмоциях, любых негативных переживаниях. Если задача – достичь инсайта и глубокого понимания себя, тогда должны быть инструкции, которые способствуют этому. Если задача – включить некоторый опыт в жизненную историю, тогда нужно использовать те события и переживания, которые требуют подобных процессов. Письмо о темах, которые позволяют нам больше узнать о наших собственных потребностях и желаниях, может быть способом освоить и присвоить позитивные аспекты письма. Эти уроки можно извлечь и из исследования негативного опыта, но они не располагаются исключительно там. Можно обращаться к интенсивным позитивным впечатлениям, можно задавать людям вопросы про наиболее значимые жизненные обстоятельства и про жизненную философию. Письмо, которое не является эмоциональным самовыражением, но способствует осознанию целей, приоритетов и так далее, может быть использовано для усиления саморегуляции.

 

 

Письменное самораскрытие и творческое самовыражение приводит к значительным положительным эффектам в самооценке здоровья, психологического благополучия, в физиологических показателях функционирования иммунной системы, например, в общем функционировании. Традиционно задания на письменное самораскрытие включают описание в течение 20-25 минут самых глубоких мыслей и чувств, связанных с травмирующим событием, предпочтительно таких, о которых человек никому еще не рассказывал. Выполнение подобных заданий вызывает временное снижение настроения, всплеск негативных чувств, за которым следует стойкое улучшение эмоционального фона.

В инструкции к письменному заданию формулируется необходимость исследовать самые глубокие чувства, и это подразумевает, что эти чувства важны, реальны и потенциально полезны. Когда человек может погрузиться в свои чувства и не обязан отслеживать, каким образом он их выражает и что подумают другие люди, не должен включать точку зрения потенциального читателя и упрощать историю для других, это может помочь людям воспринять свое чувство как некоторую неотъемлемую часть себя, а не как нечто, что следует оттолкнуть, убрать, запереть и так далее. Более того, вписывание чувств в контекст мыслей и воспоминаний во время выполнения письменного упражнения может способствовать субъективной значимости, осмысленности этих реакций. В результате человек начинает лучше осознавать происходящее и лучше понимать себя.

Однако было показано, что письменные задания, ориентированные на описание позитивных аспектов преодоления последствий травматического переживания, тоже приводят к позитивным результатам в изменении состояния здоровья и психологическом благополучии. Письменное упражнение, связанное с осознанием собственной позиции, собственных ценностей, целей, того, что для человека важно в жизни, предпочитаемой истории, способствует саморегуляции и, соответственно, приносит позитивный эффект, даже если не требует вызывания негативных эмоций.

Предпочтение того или иного варианта задания зависит от готовности и способности человека переносить негативные эмоции. Варианты заданий необходимо объяснить человеку, чтобы он выбрал наиболее потенциально полезное для него в настоящий момент. Есть смысл, давая задание для письменной работы, стремиться к тому, чтобы в результате было создано «описание с обеих сторон». Требуется с большой осторожностью относиться к тому, чтобы предписывать людям поиск позитива в качестве терапевтической интервенции в ситуации, когда люди сталкиваются со сложными жизненными ситуациями. Если мы заставляем людей смотреть на солнечную сторону жизни или фокусироваться на том, какую пользу они извлекли из своего несчастья, это, скорее всего, будет интерпретировано как замалчивание или непонимание, сведение на нет их беды.

 

Письменное самовыражение

 

Поиск позитива

 

Наиболее широко исследованный метод терапии посттравматических расстройств включает использование терапевтических дневников для того, чтобы помочь людям осмыслить и извлечь позитивный опыт из тщательного описания наиболее болезненных эпизодов собственной жизни. Во многих тщательно контролированных исследованиях подобная письменная терапия приводила к позитивным изменениям как в соматическом, так и в психическом здоровье. От письменного самовыражения, скорее всего, больше всего пользы получат те, кто признает, что у них есть негативные чувства, но не знают, стоит ли их выражать, пытаются их подавить или избежать, или у кого есть навязчивые мысли и тревога.

 

 

Расширяя эту стратегию, были разработаны несколько специфических нарративных методов: биографические техники, метафорические истории, выделение жизненных глав. Исследования разных письменных форм для работы с травматическим переживанием показало, что использование детального подробного нарратива по сравнению с просто списком оказывается более эффективным в плане преодоления человеком ограничений, наложенных на него болезнью. Запись истории является символическим пространством, в котором могут быть воображены различные возможности социальных отношений в контексте конфликтного сюжета.

Упражнения разработаны для того, чтобы способствовать реконструкции смысла после утраты, и все они могут быть использованы как метод самопомощи или в контексте профессиональной терапии горя и утраты. Например, упражнение по описанию персонажа побуждает людей, переживших травму, описывать себя, когда они переживали утрату, но таким образом, как если бы это был главный герой какого-либо романа, пьесы или фильма. Людей просят писать не от первого, а от третьего лица, с точки зрения кого-то, кто хорошо знает протагониста и хорошо к нему относится. Это помогает занять позицию вовне нынешнего дистресса и рассматривать собственно я-нарратив с более широкой перспективы. Хотя подобное письменное самораскрытие и неформальное обсуждение историй, которые возникают в результате, могут сами по себе приносить терапевтический эффект, дальнейший анализ этих документов с использованием набора герменевтических руководств может обогатить как измерение сложностей, возникающих после утраты, так и набор источников жизнестойкости.

Дэн Макадамс в своем подходе к идентичности как к жизненной истории (McAdams, 1992, 1993) утверждает, что те истории, которые люди рассказывают о своих переживаниях, - это строительные кирпичики идентичности. Встраивание опыта в историю «я» подразумевает создание нарративов, которые вписываются в общие рамки я, облеченного в истории, я, составленного из историй. Таким образом можно представить себе тех, кто занимается письменным самораскрытием, как описывающих свой собственный жизненный опыт, вписывающих его в свои жизненные истории. Встраивание опыта в жизненные истории, включение их в то, кем мы являемся, может являться частью того, почему письменные упражнения работают, и почему позитивные эмоции могут быть важны для того, чтобы писать «хорошие», то есть способствующие здоровью, истории. С точки зрения саморегуляции, письмо, писание текста – это процесс самоисследования и понимания. С нарративной точки зрения, письмо – это процесс самоконструирования, самосозидания. Описание значимых жизненных переживаний означает авторство себя. В той же степени, в какой нам, чтобы адаптироваться, нужно положительно относиться к себе, - истории, которые мы сочиняем о себе, истории, которыми мы являемся, тоже должны нам нравиться. Поэтому пересочинение, переписывание жизненной истории для того, чтобы включить в нее новый опыт, означает интеграцию жизненного опыта в такой нарратив, который согласован, управляем и, скорее всего, содержит что-то положительное. Один из способов включить позитивный опыт в описание негативных жизненных событий – это искать плюсы, искать положительные уроки, которые мы можем из этих негативных событий извлечь.

Описание положительных уроков, извлеченных из какого-то негативного события, превращает это повествование в так называемую «последовательность победы» или «последовательность оправдания». Большее количество последовательностей победы или оправдания в жизненной истории способствует более положительному эмоциональному фону и лучшей адаптации.

Сосредоточение на возможном будущем, на описании реализованных целей в будущем – с нарративной точки зрения это может быть понято как написание будущих глав жизненной истории. Возможные «я» - это персонализированные репрезентации целей. (Markus & Nurius, 1986). Аспекты возможных «я» связаны с исходными измерениями результатов, включая психоэмоциональное благополучие. Одним из возможных полезных заданий для письменного самовыражения является описание возможных трудностей и возможных планов преодоления эти трудностей на пути совладания с последствиями травматического опыта. Описание того, что случилось хорошего за неделю и чему удалось научиться также оказывает положительный эффект на соматическое и психическое здоровье.

 

 

«Рабочие книги» состоят из последовательных серий запрограммированных письменных заданий домашней работы, которые включают вопросы, задания и упражнения, систематически рассматривающие определенные конкретные темы.

 

Потенциальные функции «рабочих книг».

1. «Рабочая книга» может служить в качестве структурированного интервью или сценария для профессионалов и студентов, которые не знакомы с теоретической точкой зрения или исследованиями, лежащими в основе конкретной «рабочей книги». Например, многие «рабочие книги» основаны на точках зрения, не явно доступных в традиционном клиническом репертуаре многих специалистов помогающих профессий. Таким образом, «рабочие книги» увеличивают разброс потенциальных форм и альтернатив, которые доступны как профессионалам, так и респондентам.

2. «Рабочие книги» могут повысить осознанность и критическое отношение к наборам убеждений, когнитивных схем и паттернов поведения.

3. «Рабочие книги» могут экономить время в клинической практике, приводя к максимуму соотношение цены и эффективности вмешательства. Также они помогают респондентам, которые не могут финансово себе позволить раз в неделю посещать очную сессию психотерапевта.

4. «Рабочая книга» остается с пациентом между сессиями и поддерживает континуум заботы, особенно в тех случаях, когда специалисты-профессионалы в отпуске или недоступны.

5. «Рабочие книги» могут научить респондентов навыкам совладания и стратегиям решения проблем без прямого присутствия или влияния профессионалов.

6. «Рабочие книги» могут применяться совместно с очной терапией.

7. «Рабочие книги» могут усилить фазу терапии, которая происходит до первого очного контакта, например, в «рабочей книге» одним или двумя заданиями может быть опросник или чтение и анализ текста о том, как можно получить максимальную пользу от терапии и почему важно выполнять задания после каждой сессии терапии.

8. «Рабочие книги» могут обеспечить метод оценки готовности к изменению и степень, с которой респонденты готовы взять на себя ответственность за изменения.

9. «Рабочие книги» могут служить инструментами, применяемыми после очной сессии интервенции.

10. «Рабочие книги» могут помочь обучать выпускников медицинских и  психологических факультетов работать с различными проблемами психического здоровья, с отдельными людьми, парами и семьями, за счет первичного использования этих «рабочих книг» как сценариев для структурированных интервью и руководства для осуществления вмешательств, в результате чего планирование лечения становится более обоснованным.

11. «Рабочие книги» могут служить в качестве программ для интервенций, опосредованных компьютером, для обучения и восстановления психического здоровья и так далее.

12. Исследователи могут применять «рабочие книги» для недорогого и легко контролируемого сбора данных для исследований.

 

 

В последнее время были разработаны несколько программ психологической самопомощи, опосредованные компьютером. В подобных программах клиент работает самостоятельно, не вступая в контакт с терапевтом. Многие люди предпочитают раскрывать свои глубочайшие мысли и чувства компьютерному экрану, а не живому человеку. Исследования показали, что некоторые из подобных видов самопомощи настолько же эффективны, как очное консультирование, с которым они сравнивались. Люди, страдающие от последствий инвалидности и физической травмы, или люди, которые боятся обращаться к терапевту за очной помощью, могут получать помощь на дому посредством подобных программ самопомощи. Также подобные программы помогают оказывать помощь людям, проживающим в удаленных районах. Конечно, опосредованное Интернетом терапевтическое взаимодействие не позволяет терапевтам и пациентам устанавливать глубокие взаимоотношения, однако те рабочие отношения, в которые им удается вступить, способствуют достижению психотерапевтических целей.